Questionnaire de satisfaction

Dans un souci d’amélioration continue de la qualité des soins et des services, nous vous remercions de donner votre appréciation et vos remarques en remplissant ce questionnaire.

Votre profil :

Votre nom et votre prénom :

Votre adresse email :

Votre sexe :

FémininMasculin

Votre âge :

Votre n° de chambre :

Date de sortie :

Durée de votre séjour :

- Moins de 2 nuits- Entre 2 et 6 nuits- Plus de 6 nuits

Dans quel service avez-vous séjourné ?

- Chirurgie- Maternité- Ambulatoire

Signalétique :

En ville, signalisation de la clinique :

- Excellente- Bonne- Mauvaise- Très mauvaise

Dans la clinique, signalisation des services :

- Excellente- Bonne- Mauvaise- Très mauvaise

Evaluation de l'accueil :

Au standard, le personnel était-il :

- Disponible OuiNon
- Aimable OuiNon
- À l'écoute OuiNon

Le personnel administratif était-il :

- Disponible OuiNon
- Aimable OuiNon
- À l'écoute OuiNon

Evaluation hôtellerie / restauration

Etiez-vous en chambre :

- Individuelle- Double

La propreté : (en général)

La qualité de votre chambre : Evaluez de 1 (médiocre) à 4 (très bien)

- Confort
- Niveau sonore
- Température
- Fonctionnement de la TV
- Fonctionnement du téléphone

Comment évaluez-vous les repas ?

- Votre commande a été respectée OuiNon
- La température est satisfaisante OuiNon
- La présentation est satisfaisante OuiNon
- La quantité est satisfaisante OuiNon
- La qualité est satisfaisante OuiNon

Evaluation des soignants :

Le jour :

- Disponible OuiNon
- Aimable OuiNon
- À l'écoute OuiNon

La nuit :

- Disponible OuiNon
- Aimable OuiNon
- À l'écoute OuiNon

Que pensez-vous de la prise en charge de votre bébé ?

- Très bonne- Bonne- Mauvaise- Très mauvaise- Non concerné

Que pensez-vous de la qualités des soins en salle d'accouchement ?

- Très bonne- Bonne- Mauvaise- Très mauvaise- Non concerné

Évaluation des praticiens :

L'anesthésiste était-il :

- Disponible OuiNon
- Aimable OuiNon
- À l'écoute OuiNon

Votre chirurgien ou gynécologue était-il ?

- Disponible OuiNon
- Aimable OuiNon
- À l'écoute OuiNon

Le service Radiologie était-il ?

- Disponible OuiNon
- Aimable OuiNon
- À l'écoute OuiNon

- Vous n'êtes pas concerné par cette question

Non concerné

Le kinésithérapeute était-il :

- Disponible OuiNon
- Aimable OuiNon
- À l'écoute OuiNon

- Vous n'êtes pas concerné par cette question

Non concerné

Votre pédiatre était-il ?

- Disponible OuiNon
- Aimable OuiNon
- À l'écoute OuiNon

- Vous n'êtes pas concerné par cette question

Non concerné

Évaluation de la douleur :

Votre douleur a-t-elle été prise en charge de façon satisfaisante ?

- En service OuiNon
- Au bloc opératoire OuiNon
- Au bloc obstétrical OuiNon

Respect de votre intimité :

Lors de votre séjour, votre intimité a-t-elle été respectée?

OuiNon

Évaluations des informations reçues :

Le livret d'accueil vous a-t-il été remis ?

OuiNon

Êtes-vous satisfait des informations reçues sur :

- Votre entrée ? OuiNon
- Les frais engagés par votre séjour ? OuiNon
- Votre médecin vous a-t-il informé des actes envisagés de façon claire ? OuiNon
- Les explications données par l'anesthésiste étaient-elles claires ? OuiNon
- Les explications données par le chirurgien ou le gynécologue étaient-elles claires ? OuiNon
- Les informations concernant les soins à apporter à votre bébé étaient-elles claires ? OuiNon
- L'identification du personnel de la clinique était-elle claire ? OuiNon

Synthèse :

- Si vous deviez être de nouveau hospitalisé, choisiriez-vous notre clinique ? OuiNon
- D'une manière générale, diriez-vous que notre établissement vous a satisfait ? OuiNon

Commentaires :